Les vertiges - L’oreille interne
L’oreille interne contient non seulement l’organe de l’ouïe, la cochlée ou limaçon, mais aussi le système vestibulaire, organe de l’équilibre, responsable de la perception de la position angulaire de la tête et de son accélération.
Les mouvements de l’étrier sont transmis à la cochlée via la fenêtre ovale et le vestibule.
L’oreille interne se divise en deux entités : le labyrinthe osseux et le labyrinthe membraneux.
Le labyrinthe osseux
Il s’agit d’un ensemble de cavités creusées dans le rocher, au sein de l’os temporal. Chez le fœtus, cette formation est nettement différenciable du reste du rocher, alors que chez l’adulte les cavités sont noyées dans l’épaisseur osseuse.
Dimensions approximatives : 20 mm de longueur pour 13 mm de largeur maximale.
Labyrinthe postérieur
Le vestibule
Partie centrale du labyrinthe, il répond en dehors à la caisse du tympan, en dedans au conduit auditif interne, en arrière aux canaux semi-circulaires et en avant à la cochlée.
Sa forme générale est celle d’un parallélépipède aplati, percé de nombreux orifices.
Les trois canaux semi-circulaires
Chaque canal osseux est une boucle incomplète s’ouvrant dans le vestibule. Chaque canal possède une extrémité ampullaire contenant des structures traversées par des fibres nerveuses.
Les trois canaux sont orientés dans des plans perpendiculaires entre eux.
L’aqueduc du vestibule
Il s’agit d’un canal osseux s’ouvrant à la face interne du vestibule et à la face postérieure de la pyramide pétreuse.
Labyrinthe antérieur : la cochlée
La cochlée est un organe creux rempli d’un liquide appelé endolymphe. Elle est tapissée de cellules ciliées, cellules sensorielles coiffées de stéréocils, regroupées au sein de l’organe de Corti.
Cavité hélicoïdale s’enroulant sur elle-même, elle effectue environ deux tours et demi autour du modiolus.
Le canal spiral est séparé en grande partie en deux rampes par la lame spirale, puis par la membrane basilaire : la rampe vestibulaire en haut et la rampe tympanique en bas.
Ces deux rampes communiquent entre elles uniquement par un étroit orifice apical : l’hélicotréma.
Le labyrinthe membraneux
L’appareil vestibulaire postérieur comprend les canaux semi-circulaires d’une part, et le saccule et l’utricule d’autre part.
Les trois canaux semi-circulaires, disposés dans trois plans orthogonaux, sont remplis d’endolymphe. Lorsque l’oreille est soumise à un mouvement, l’inertie du liquide rend ce mouvement détectable par les cellules ciliées.
La disposition spatiale des trois canaux permet de détecter la position angulaire de la tête dans toutes les directions possibles : ce sont les capteurs de l’accélération angulaire.
Le saccule et l’utricule contiennent des otoconies qui les rendent aptes à détecter les mouvements linéaires : ce sont les capteurs de l’accélération linéaire.
Le labyrinthe membraneux antérieur
La membrane basilaire et les cellules ciliées qu’elle porte sont mises en mouvement par les vibrations transmises au travers de l’oreille moyenne.
Le long de la cochlée, chaque cellule répond préférentiellement à une certaine fréquence, permettant au cerveau de différencier la hauteur des sons.
Les cellules les plus proches de la base répondent préférentiellement aux aigus, tandis que celles situées vers l’apex répondent aux basses fréquences.
Les cellules ciliées réalisent la transduction mécano-électrique : elles transforment le mouvement de leurs cils en signal nerveux transmis par le nerf auditif au cerveau.
Pathologie
La surdité
L’oreille interne peut être altérée par la prise de médicaments ou de substances dites ototoxiques.
Les variations brutales de pression peuvent également l’endommager : barotraumatisme, onde de choc d’un traumatisme crânien, ou plus fréquemment traumatisme sonore.
Lors d’une exposition à un son de haute intensité, des cellules ciliées sont détruites et ne peuvent être remplacées.
Les effets sont cumulatifs et peuvent aboutir à une perte progressive de l’ouïe, débutant dans les hautes fréquences, voire à une surdité, souvent accompagnée d’acouphènes et d’une intolérance douloureuse à certains sons.
Les vertiges
Le vertige est une forme particulière d’étourdissement. Les symptômes font souvent suite à une dysfonction du système vestibulaire de l’oreille interne.
Il est fréquemment associé à des nausées, des vomissements et à des difficultés à se tenir debout ou à marcher.
Deux types de sensations sont couramment appelés vertiges :
Le vertige vrai correspond à une sensation rotatoire, parfois accompagnée de signes neurovégétatifs.
La sensation vertigineuse sans sensation de rotation, peut s’observer dans de nombreux syndromes cliniques sans spécificité vestibulaire nette.
La sensation d’acrophobie, ressentie en hauteur, est un phénomène distinct.
Physiopathologie
Le vertige est fortement associé à la notion de mouvement dans l’espace. L’organe chargé de percevoir ces mouvements est le système vestibulaire, situé dans l’oreille interne.
Le vertige survient le plus souvent lorsqu’il existe un désaccord entre le mouvement perçu par la vision et celui perçu par le système vestibulaire.
On distingue :
- Le vertige physiologique : provoqué par une situation inhabituelle pour le couple vision/vestibule
- Le vertige pathologique : en rapport avec une anomalie vestibulaire, visuelle, neurologique ou de leur interaction
Le syndrome vestibulaire
Le syndrome vestibulaire se manifeste par trois grands symptômes :
- Le vertige : sensation erronée de mouvement, souvent rotatoire, avec pâleur, sueurs, nausées et vomissements
- Les troubles du tonus musculaire : instabilité, signe de Romberg, marche en étoile, déviation des index
- Le nystagmus : oscillation involontaire et saccadée des yeux
Le nystagmus est mieux examiné sous lunettes de Frenzel ou avec une vidéonystagmoscopie / vidéonystagmographie.
Bilan du syndrome vestibulaire
L’interrogatoire recherchera : notion de traumatisme crânien, épisodes antérieurs, déroulement précis de la crise, céphalées, acouphènes, sensation d’oreille pleine, surdité, prise de médicaments neurotropes ou ototoxiques.
Le bilan clinique peut comporter : otoscopie, acoumétrie, examen neurologique complet, examen somatique général.
Les examens complémentaires les plus fréquents sont : vidéonystagmographie, audiométrie et impédancemétrie.
Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)
Le VPPB est la cause la plus fréquente de vertige en ORL.
Il s’agit d’un vertige rotatoire, souvent violent, d’apparition rapide, parfois accompagné de nausées. Il survient lors d’un changement de position de la tête, souvent toujours le même.
En général, l’exploration du système vestibulaire, de l’oculomotricité, de la posture et de l’audition ne montre rien d’anormal en dehors de la crise.
Le diagnostic est confirmé par la manœuvre de Dix et Hallpike, qui déclenche le vertige et/ou le nystagmus.
Le traitement est essentiellement kinésithérapique : manœuvres de Semont, d’Epley, exercices d’habituation, etc.
Ces techniques sont efficaces dans une grande majorité des cas.
Le VPPB correspond à la mobilisation d’otolithes dans l’un des trois canaux semi-circulaires. Il n’y a habituellement pas de signe auditif associé et un épisode dure généralement de quelques secondes à une ou deux minutes.
Maladie de Ménière
La maladie de Ménière, ou hydrops labyrinthique, résulte de troubles de l’homéostasie du liquide endolymphatique.
La triade caractéristique associe : grand vertige rotatoire, acouphènes et hypoacousie.
Le traitement est principalement médical : antivertigineux, corticothérapie, diurétiques, etc. Une rééducation vestibulaire peut être proposée après la crise.
En cas d’échecs thérapeutiques répétés, des traitements chirurgicaux peuvent exceptionnellement être discutés.
Névrite vestibulaire
La névrite vestibulaire, ou neuronite vestibulaire, est une atteinte brutale, isolée et unilatérale du système vestibulaire.
Elle est probablement d’origine virale, parfois possiblement micro-ischémique.
L’installation des symptômes est rapide, souvent associée à des signes neurovégétatifs marqués. Il existe rarement des signes auditifs associés.
La crise dure en général quelques jours. L’inflammation du nerf vestibulaire peut laisser une perte fonctionnelle parfois incomplètement réversible.
Neurinome de l’acoustique
À l’inverse de la névrite vestibulaire, qui s’installe rapidement, le neurinome de l’acoustique correspond à un syndrome vestibulaire déficitaire d’installation progressive.
Cette tumeur de la gaine de Schwann naît au niveau du ganglion de Scarpa, dans le conduit auditif interne, le plus souvent sur la branche inférieure du nerf vestibulaire.